Schema di domanda- Allegato A

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituto Comprensivo Statale 1 di Lavello (Pz)

OGGETTO: Domanda di partecipazione alla selezione per l'affidamento di un incarico Professionale di Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione (RSPP) ai sensi del testo unico sulla sicurezza - D.Lgs. 09.04.2008 n. 81 e ss.mm..

□	
□	Candidato interno					
□	Candidato esterno
	
Il sottoscritto

Cognome 				Nome				 

Nato a 		Prov. 		      il 	_______			 

  C.F.		 Partita I VA 			Residente  a 		

	Prov.( ___) Indirizzo  	                      ____C.A.P. ________

Telefono:                                  Cellulare _____              __E-Mail: 	___________________________

Indirizzo presso il quale desidera ricevere comunicazioni: _______	___________________

CHIEDE

di essere ammesso a partecipare alla selezione per il conferimento dell'incarico di Responsabile del Servizio  di Prevenzione e Protezione (R.S.P.P.) D.lgs. n. 81/2008 presso l’ Istituto Comprensivo Statale 1 di Lavello (Pz).

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale e della decadenza da eventuali benefici acquisiti nel caso di dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:
•	di aver preso visione del bando;
•	di essere cittadino _________________________________;
•	di essere in godimento dei diritti civili e politici;
•	di essere/non essere dipendente di altre amministrazioni_____________________________;
•	di non aver subito condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardino l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; (la dichiarazione deve riportare anche l'espressa indicazione delle eventuali condanne soggette al beneficio della non menzione e va resa anche se negativa).
•	di possedere il seguente titolo di studio______________________________ conseguito il __/__/_____presso ___________________________________________________________;
 
•	  dichiarazione di regolarità contributiva e fiscale; 

•	Dichiarazione di disponibilità che dovrà contenere, oltre ai dati anagrafici, un esplicito impegno a poter svolgere l’attività di R.S.P.P., rendendosi disponibili per ogni tipologia di servizio richiesto ed afferente all’incarico ricoperto, anche in orario antimeridiano; (da allegare)
•	  Autorizzazione eventuale dell’amministrazione di appartenenza;
•	Dichiarazione di possedere capacità e requisiti professionali previsti dall'art. 32 del D.Lgs. n. 81/2008, nonché dei mezzi idonei allo svolgimento dell'incarico; (da allegare)
•	Certificato e/o dichiarazione di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria e Artigianale e Agricoltura con oggetto sociale inerente alla tipologia dell'appalto ovvero, nel caso di professionisti, iscrizione presso il competente ordine professionale; (da allegare)

DICHIARA ALTRESÌ'

di aver preso cognizione e di accettare integralmente ed incondizionatamente quanto previsto dal Bando per lo svolgimento dell'incarico.
Il sottoscritto inoltre allega alla domanda: 
a) fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità ai sensi dell'art. 21 del D.P.R. 45/2000;
  b) curriculum vitae sottoscritto; 
c) scheda personale dei titoli valutabili compilata e sottoscritta (allegato B);
d) dichiarazione di disponibilità all’incarico (da allegare); 
e) offerta economica (da allegare);
f) dichiarazione resa ai sensi dell’art. 13 del D. L.vo n. 193/2003 per il consenso trattamento dati personali (da allegare).

Addi, 	/ 	/ 		

Il Professionista

Scheda di valutazione dei titoli - Allegato B

SCHEDA PERSONALE DEI TITOLI VALUTABILI

COGNOME ___________________________ NOME ________________________

		A cura del Professionista	A cura del Dirigente Scolastico/Commissione	
Offerta Economica	Prezzo più basso  15 punti
Secondo prezzo   10 punti 
Terzo prezzo         5 punti
Successivi prezzi  0 punti			
Diploma di Laurea in facoltà attinenti con le problematiche della sicurezza e salute nei luoghi di lavoro (Ingegneria, Architettura, Giurisprudenza, Medicina del Lavoro, ecc.)	5 punti per ciascun titolo*
(max 10 punti)			
Titoli di studio (diploma di laurea)	3 punti per ciascun titolo*
(max 6 punti)
			
Titoli di studio (diploma di scuola secondaria e attestato di frequenza, con verifica dell’apprendimento, di specifici corsi di formazione-organizzati da enti e organismi pubblici o da altri soggetti ritenuti idonei dalla Regione – adeguati alla natura dei rischi presenti sul luogo di lavoro ecc.)	1 punti per ciascun titolo*
(max 2 punti)
			
Esperienza di RSPP in Istituti scolastici 	1 punto per ciascun incarico annuale
 (max 10 punti)			

Attività di formazione in materia di sicurezza in corsi a favore di personale scolastico (docenti, ata e studenti)
	
1 punto per ogni 8 ore di docenza 
(max 20 punti)			

 Addi, 	/ 	/ 		

						Il Professionista