Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo Statale LAVELLO I

OGGETTO : RICHIESTA E DICHIARAZIONE  
                  (PER CONGEDO PARENTALE DA PARTE DEI GENITORI ASTENSIONE FACOLTATIVA)

	__l__ sottoscritt___  ____________________________________________________, nat__  a ________________________ (___) il ____/____/_______ , in servizio presso questo Istituto in qualità di ____________________________ essendo madre/padre del/la bambin__ __________________________________ nat__ il ____/____/_______, in relazione all’assenza dal  lavoro per congedo parentale, 
per il periodo dal ____/____/_______ al ____/____/_______  totale giorni ______ .
DICHIARA
⁯ di essere l’unico genitore avente diritto a fruire del congedo parentale in quanto unico affidatario del/la bambin__;
⁯ che l’altro genitore  _______________________________________ nat__ a _________________________________ (___) il ____/____/_______
o	Non è lavoratore dipendente;
o	È lavoratore dipendente presso ________________________________________________

_______________________________________________________________________________ 
(INDICARE CON ESATTEZZA IL DATORE DI LAVORO DELL’ALTRO GENITORE E L’INDIRIZZO DELLA SEDE DI SERVIZIO) 

che quindi il congedo parentale fino ad oggi fruito è relativo ai seguenti periodi:

				           MADRE                             PADRE

GENITORE
(madre o padre)
	
DAL	
AL	
GG.	
Mesi	
Retrib.	
Mesi	
GG.	
Retrib.	

									

   
 TOTALE PERIODI FRUITI:

__l__  sottoscritt___ si impegna a comunicare eventuali variazioni.						

Lavello, ___/___/_______				 Firma ___________________________

Conferma dell’altro genitore

__l__ sottoscritt__,  ___________________________________, ai sensi degli artt. 45 e 46 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, confermo la suddetta dichiarazione del/la Sig./ra __________________________________________ 
Lavello, ____/____/_______                           Firma ___________________________