Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo Statale LAVELLO I

OGGETTO : RICHIESTA E DICHIARAZIONE   (PER CONGEDO PARENTALE MALATTIA FIGLI__)

	__l__ sottoscritt___ _________________________________________ , nat__ a _____________________   il ___/___/________ , in servizio presso questo Istituto, in relazione all’assenza dal lavoro per malattia del/la  figli__ _________________________________________________  nat__ il  ___/___/________

per il periodo dal ___/___/________ al ___/___/________ totale gg.  ______.

DICHIARA
che l’altro genitore _________________________________________________ 
1)	non è in congedo negli stessi giorni e per lo stesso motivo, perché: (SEGNARE LA VOCE CHE INTERESSA)
o	non è titolare della potestà di genitore sul bambino, essendo il/la sottoscritt__ l’unic__ affidatari__;
o	non è lavoratore dipendente;
o	pur essendo lavoratore dipendente presso ___________________________________ ,
      non intende usufruire dell’assenza dal lavoro per il motivo suddetto.

2)	di aver fruito nell’anno di vita in corso del/la bambin__ (SEGNARE  L’ANNO IN CORSO DEL BAMBINO)  

1° anno	2° anno	3° anno	4° anno	5° anno	6° anno	7° anno	8° anno	

  dei seguenti periodi di congedo per malattia del figlio:
dal _____________	al ______________	gg.: ______	retrib.: _________________________________
dal _____________	al ______________	gg.: ______	retrib.: _________________________________
dal _____________	al ______________	gg.: ______	retrib.: _________________________________
dal _____________	al ______________	gg.: ______	retrib.: _________________________________
dal _____________	al ______________	gg.: ______	retrib.: _________________________________
dal _____________	al ______________	gg.: ______	retrib.: _________________________________

 (DA COMPILARE FINO A 3 ANNI DEL BAMBINO/A)
L’altro genitore ha fruito nell’anno di vita in corso del bambino  1°anno      2°anno        3°anno                
dei seguenti periodi di congedo per malattia del figlio

dal _____________	al ______________	gg.: ______	retrib.: _________________________________
dal _____________	al ______________	gg.: ______	retrib.: _________________________________
dal _____________	al ______________	gg.: ______	retrib.: _________________________________
dal _____________	al ______________	gg.: ______	retrib.: _________________________________ 
dal _____________	al ______________	gg.: ______	retrib.: _________________________________
dal _____________	al ______________	gg.: ______	retrib.: _________________________________
 __l__ sottoscritt___ si impegna a comunicare eventuali variazioni.						

Lavello, _____/_____/__________ 		                FIRMA _____________________________

(Conferma dell’altro genitore)

__l___  sottoscritt__ ___________________________________ ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, confermo la suddetta dichiarazione del/la Sig./ra _________________________________
                                                                                                                                           
Lavello, _____/_____/__________ 		                FIRMA _____________________________