La sottoscritta 	_ 
DICHIARA
che per l'anno in corso *
 conseguirà presumibilmente i seguenti redditi personali (inferiori a 2,5 volte l'ammontare della pensione minima)
     assoggettabili all' lRPEF (redditi al lordo di qualsiasi detrazione comunque specifica - oneri deducibili, detrazioni 
     d'imposta - e al netto dei contributi previdenziali e assistenziali): 

o	Redditi da lavoro dipendente od assimilati 	€. 	_ 

o	Altri redditi assoggettabili all' lRPEF, esclusi il reddito della casa di 
abitazione, i trattamenti di fine rapporto e relative anticipazioni, le
competenze arretrate assoggettate a tassazione separata, i redditi
già tassati alla fonte o i redditi esenti                                                                       €. ____________________ 

o	Redditi da lavoro autonomi o professionale o di impresa 	€. 	_ 

o	Redditi conseguiti all'estero o derivanti da lavoro presso organismi
internazionali che, se prodotti in Italia, sarebbero assoggettati all'IRPEF 	€. ___________________
e si  IMPEGNA
A presentare - alla scadenza dei termini previsti per la denuncia dei redditi - ai fini degli eventuali conguagli attivi o passivi, una comunicazione definitiva circa i redditi personali effettivamente conseguiti ed è consapevole che il superamento del limite di reddito previsto (2,5 volte l'ammontare della pensione minima) o la mancata comunicazione definitiva comporteranno l'addebito delle indennità erogate a seguito della presente domanda. 
 conseguirà presumibilmente un reddito superiore a 2,5 volte l'ammontare della pensione minima e pertanto non chiede la prestazione economica ( in caso contrario si riserva di chiederla)

………………………………………
firma

*Anno in cui inizia il congedo parentale di Astensione facoltativa o la frazione dello stesso.