Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà 

___ l ___ sottoscritt ___   _________________________________________ C.F. _____________________________
nat ___ a     _______________________________________________________ il ___________________________
residente in  __________________________________ via / ______ _____________________________ n. ______
in relazione all’istanza dell’assegno per il nucleo familiare presentata dal/la Sig./ra ___________________________________________________,  titolare di partita di spesa fissa n. _______________ 
in qualità di	□  coniuge;	□ coniuge separato; 	□  genitore naturale (barrare la casella pertinente);
e dipendente della Ditta / Ente / Società __________________________________________ con sede a CAP _______ (comune) _________________________________________   in via ________________________________________ 
indirizzo e-mail __________________@_______________________ (del datore di lavoro) altro (specificare se lavoratore autonomo, ecc.) ________________________________________________________________________, avvalendosi delle disposizioni di cui all'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del succitato D.P.R., 
dichiara
di non percepire, di non aver richiesto e di impegnarsi a non richiedere al proprio datore di lavoro attuale e futuro l’assegno per il nucleo  familiare per i sotto indicati figli:
(cognome) ______________________ (nome) ______________________ nato/a a ____________________________
il ______________________________;
(cognome) ______________________ (nome) ______________________ nato/a a ____________________________
il ______________________________;
(cognome) ______________________ (nome) ______________________ nato/a a ____________________________
il ______________________________.

E’ a conoscenza e quindi autorizza, ai sensi del combinato disposto degli artt. 7, 13 e 68 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modifiche ed integrazioni, l’utilizzo dei dati sopra riportati ai fini del procedimento per i quali sono stati forniti, nonché per gli altri fini  correlati. 

_________________, ___ / ___ / ___ 			firma   ______________________________________

Consapevole che la incompleta compilazione o la mancata presentazione, non consentirà il regolare prosieguo dell’iter concessorio, ai sensi dell’art. 38, commi 1 e 3,  del D.P.R. n.445/2000, allega copia del proprio documento  d’identità.