DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI  CERTIFICAZIONE

(art. 2 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, art.3, comma 10, L.15 marzo 1997 n. 127, art.1, Dpr  20 ottobre 1998 n. 403, art.46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Il/la  sottoscritto/a ________________________________________________________
nato/a a ________________________________ (____), il___/___/____ residente a ______________________ (___) via  __________________________________n° ____,
consapevole che in caso di falsa dichiarazione verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale, che comporta inoltre la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera
DICHIARA

 (barrare con la x  le sole caselle interessate)
£ di essere nato/a  a  _____________________________________(___) il ___/___/____
£ di essere residente in ___________________________________________________ (___)  via ______________________________________ n. ____
£ di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di  ____________________________ (___)
(per i residenti all'estero : se nati in Italia, indicare il Comune di nascita; se nati all'estero, precisare a quale titolo siano cittadini italiani ) 
£ di godere dei diritti politici 
£ di essere iscritto/a nella lista elettorale del Comune di ___________________________
£ di essere ______________________________________________________________
(indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato/a con …..... vedovo/a di …...... ) 
£ di essere nella seguente posizione agli effetti militari____________________________
(di avere assolto gli obblighi di leva; dispensato, esonerato, riformato, rivedibile,  in posizione sospensiva per motivi di ....) 
£ di essere iscritto/a nell'  __________________________________________________
(indicare l'albo o l'elenco tenuto dalla Pubblica Amministrazione in cui si è iscritti )

                                                                              SEGUE 
£ che la famiglia anagrafica si compone delle seguenti persone:
Cognome       Nome        Luogo di nascita          Data di nascita           Rapporto di parentela

1)______________________________________________________________________

2)______________________________________________________________________

3)______________________________________________________________________

4)______________________________________________________________________

5)______________________________________________________________________

£ di essere in possesso del seguente titolo di studio: _____________________________ conseguito presso  la Scuola/Università ________________________________________ di_______________________ in data ___/___/____
£ di essere in possesso della seguente abilitazione o idoneità: ______________________________________________________ conseguito presso  __________________________ di_______________________ in data ___/___/____
£ di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione, abilitazione, di formazione, di aggiornamento, di qualificazione tecnica ______________________________________________________ conseguito presso  __________________________ di_______________________ in data ___/___/____
£ di essere pensionato/a con la seguente categoria di pensione ____________________
£ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
£ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali

Altre dichiarazioni:_________________________________________________________
 
Lavello, ___/___/____	
il/la dichiarante
__________________________
La presente dichiarazione sostituisce la normale certificazione ed ha la stessa validità temporale del certificato che sostituisce.