DOMANDA PER LA FRUIZIONE DEI PERMESSI RETRIBUITI PER IL DIRITTO ALLO STUDIO 
(150 ORE) PER L’ANNO 2020

                                               		 		All’Ufficio III - Ambito Territoriale di Potenza
                                                		 		 Piazza delle Regioni, 1 - 85100 – POTENZA
usp.pz@istruzione.it
 usppz@postacert.istruzione.it 
                                                                                                                    
(per il tramite della scuola di servizio)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________________________
nato/a  a _________________________________________________ (Prov. ________) il _____________________________
in servizio nell’A.S. 2019/2020  presso la scuola _______________________________________________________________
in qualità di (1): 
q DOCENTE di:           q Scuola Infanzia     q Scuola Primaria  q Scuola Sec. I grado      q Scuola Sec. II grado
                                        Classe di Concorso __________________________________________________________________
		            q Ins. Religione cattolica
q PERSONALE EDUCATIVO
q PERSONALE A.T.A. con la qualifica di __________________________________________________________________

con la seguente posizione giuridica (1):

•	con contratto di lavoro a tempo indeterminato, con prestazione di servizio ad orario intero;
•	con contratto di lavoro a tempo indeterminato, con prestazione di servizio a tempo parziale (part-time di n. ___ore su n. ____settimanali); 
  q       con contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine dell’anno scolastico, ovvero fino al termine delle    	    attività didattiche, con prestazione di servizio di n. _____ ore, su n. _____ ore;

CHIEDE
l’inclusione negli elenchi degli aventi diritto ad usufruire per l’anno solare 2020 dei permessi per il diritto allo studio previsti dall’art. 3 del D.P.R. n.395/88 e dal Contratto Integrativo Regionale del 31/10/2019.

A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, nonché delle sanzioni penali in cui può incorrere per le ipotesi di falsità in atti, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità:
D I C H I A R A 
di essere iscritto/a nell’anno………………………al………………anno …………….………………(specificare se in corso  o fuori-corso) per la frequenza di un corso di studio come di seguito specificato OPPURE  di aver presentato domanda di ammissione, ed essere in attesa del completamento della procedura di selezione, ad un corso di studio come di seguito specificato (2): 
•	a) corsi per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno ad alunni disabili; 
•	b) corsi di laurea in Scienze della Formazione per il conseguimento dell’abilitazione all’insegnamento nella scuola dell’infanzia e primaria (vecchio e nuovo ordinamento – DM 249/2010) e percorsi abilitanti per la scuola secondaria;
•	c) corsi finalizzati al conseguimento di un diploma di laurea triennale o specialistica/magistrale compresi i corsi di laurea presso i Conservatori di Musica e le Accademie di BB.AA.; 
•	d) corsi riconosciuti dal MIUR finalizzati al conseguimento di titoli post-laurea e post-diploma, purché previsti dagli statuti delle Università italiane statali o legalmente riconosciute (dottorati di ricerca, “master”, corsi di perfezionamento, corsi di specializzazione, corsi di alta formazione, ecc.), nonché di corso finalizzato al conseguimento di attestati professionali riconosciuti dall’ordinamento pubblico (esempio: corsi ITS e IFTS); 
•	e) conseguimento dei 24 CFU di cui ai commi 1, lettera b) e 2, lettera b) dell’articolo 5 del D.Lvo 59/2017 necessari per l’accesso al concorso di docente nella scuola secondaria di primo e secondo grado; 
•	f) corsi, presso facoltà ecclesiastiche e istituti di scienze religiose abilitati dalla C.E.I., finalizzati al conseguimento della qualificazione professionale per l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche; 
•	g) corsi di studio finalizzati al conseguimento di un diploma di istruzione secondaria di 2° grado o di qualifica professionale.
		
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio: __________________________________________________________,  conseguito presso ________________________________________________________ in data _____________________;
•	di essere iscritto (o di aver presentato domanda di ammissione) (2) al _______anno del corso di studi (3)  ______________________________________________________, della durata complessiva di _______ anni,  presso (4) __________________________________________________________________________________________________; 
       per il conseguimento del seguente titolo di studio ___________________________________________________________    __________________________________________________________________________________________________;
•	di avere una anzianità di servizio di anni ________________compresi gli anni riconoscibili ai fini della carriera;
 (per i docenti di ruolo)
•	di avere fruito dei permessi per il diritto allo studio nei precedenti anni (1):
 2010      2011      2012     2013     2014     2015   2016    2017    2018    2019    
      qdi non aver mai fruito di permessi per il diritto allo studio 

Il/la sottoscritto/a , ai sensi della Legge n.675/96, autorizza l’Amministrazione Scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati solo ai fini istituzionali e necessari per l’espletamento del procedimento di cui alla presente domanda.

Data, ____________________                                                                   _____________________________________
                                                                                                                                     (Firma del richiedente)

               VISTO:
IL DIRIGENTE SCOLASTICO

__________________________

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………….. dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e di autorizzare l’Ufficio III – Ambito Territoriale di Potenza dell’USR Basilicata e il Dirigente preposto al trattamento dei dati personali per le finalità connesse e necessarie allo svolgimento della presente procedura, ai sensi e con le garanzie di cui agli articoli 6 e 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27.04.2016. Con la presente fornisce, inoltre, il proprio assenso alla pubblicazione del proprio nominativo sul sito Internet dell’AT Potenza www.istruzionepotenza.it ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e successive modificazioni.

data ____________________
                                                                                                 _____________________________________
    (Firma del richiedente)

NOTE
 (1) Barrare con il simbolo   ╳   la voce che interessa; 
 (2) Qualora l’ammissione ad uno dei corsi di cui all’articolo 4 del C.I.R., sia subordinata al superamento di una prova selettiva che si svolgerà dopo il 15 novembre c.a., o il cui esito sarà noto solo dopo tale data, il richiedente sarà ammesso con riserva nella relativa graduatoria e dovrà dare comunicazione dell’avvenuto perfezionamento dell’iscrizione, a pena di esclusione, entro il 31 dicembre 2019. 

(3) Riportare per esteso l’esatta denominazione del corso;
(4) Riportare l’esatta denominazione dell’ente o istituzione sede del corso (Scuola, Università, Facoltà, ecc.). 

LE DOMANDE CHE RISULTERANNO MANCANTI DEI DATI RICHIESTI NON SARANNO PRESE IN CONSIDERAZIONE.