DOMANDA PER LA FRUIZIONE DEI PERMESSI RETRIBUITI PER IL DIRITTO ALLO STUDIO 
PER L’ANNO 2019
CORSI DI SPECIALIZZAIONE PER IL SOSTEGNO 

                                               		 		All’Ufficio III - Ambito Territoriale di Potenza
                                                		 		 Piazza delle Regioni, 1
                                                                                                                       85100 – POTENZA
usppz@postacert.istruzione.it 

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________________________
nato/a  a _________________________________________________ (Prov. ________) il _____________________________
in servizio nell’A.S. 2019/2020  presso la scuola _______________________________________________________________
in qualità di: 

q DOCENTE di:           q Scuola Infanzia     q Scuola Primaria  q Scuola Sec. I grado      q Scuola Sec. II grado
                                        Classe di Concorso __________________________________________________________________
		            q Ins. Religione cattolica
q PERSONALE EDUCATIVO
q PERSONALE A.T.A. con la qualifica di __________________________________________________________________

con la seguente posizione giuridica:

•	con contratto di lavoro a tempo indeterminato, con prestazione di servizio ad orario intero;
•	con contratto di lavoro a tempo indeterminato, con prestazione di servizio a tempo parziale (part-time di n. ___ore su n. ____settimanali); 
  q       con contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine dell’anno scolastico, ovvero fino al termine delle    	    attività didattiche, con prestazione di servizio di n. _____ ore, su n. _____ ore;

CHIEDE

l’inclusione negli elenchi degli aventi diritto ad usufruire per l’anno solare 2019 dei permessi per il diritto allo studio previsti dall’art. 3 del D.P.R. n.395/88 e dal Contratto Integrativo Decentrato Regionale stipulato in data 17/02/2014.

A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, nonché delle sanzioni penali in cui può incorrere per le ipotesi di falsità in atti, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità:

D I C H I A R A 
di essere iscritto e di frequentare il seguente corso finalizzato al conseguimento della specializzazione per l’insegnamento su posti di sostegno:
Università____________________________________________________________________________________
q Scuola Infanzia     q Scuola Primaria  q Scuola Sec. I grado      q Scuola Sec. II grado
•	di avere una anzianità di servizio di anni ________________compresi gli anni riconoscibili ai fini della carriera
 (per i docenti di ruolo)
•	di avere fruito dei permessi per il diritto allo studio nei precedenti anni :
       2010      2011      2012     2013     2014     2015   2016    2017    2018    2019    
      qdi non aver mai fruito di permessi per il diritto allo studio 
LE DOMANDE CHE RISULTERANNO MANCANTI DEI DATI RICHIESTI NON SARANNO PRESE IN CONSIDERAZIONE.

Data, ____________________                                                                   _____________________________________

                                                                                                                                    (Firma del richiedente)

               VISTO:
IL DIRIGENTE SCOLASTICO

__________________________

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………….. dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e di autorizzare l’Ufficio III – Ambito Territoriale di Potenza dell’USR Basilicata e il Dirigente preposto al trattamento dei dati personali per le finalità connesse e necessarie allo svolgimento della presente procedura, ai sensi e con le garanzie di cui agli articoli 6 e 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27.04.2016. Con la presente fornisce, inoltre, il proprio assenso alla pubblicazione del proprio nominativo sul sito Internet dell’AT Potenza www.istruzionepotenza.it ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e successive modificazioni.

data ………………………………………………
F i r m a

                                                                                                 _____________________________________