DOMANDA PER LA FRUIZIONE DEI PERMESSI RETRIBUITI PER IL DIRITTO ALLO STUDIO 
(150 ORE) PER L’ANNO 2019

                                               		 		All’Ufficio III - Ambito Territoriale di Potenza
                                                		 		 Piazza delle Regioni, 1
                                                                                                                       85100 – POTENZA

(per il tramite della scuola di servizio)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________________________
nato/a  a _________________________________________________ (Prov. ________) il _____________________________
in servizio nell’A.S. 2018/2019  presso la scuola _______________________________________________________________
in qualità di (1): 

q DOCENTE di:           q Scuola Infanzia     q Scuola Primaria  q Scuola Sec. I grado      q Scuola Sec. II grado
                                        Classe di Concorso __________________________________________________________________
		            q Ins. Religione cattolica
q PERSONALE EDUCATIVO
q PERSONALE A.T.A. con la qualifica di __________________________________________________________________

con la seguente posizione giuridica (1):

•	con contratto di lavoro a tempo indeterminato, con prestazione di servizio ad orario intero;
•	con contratto di lavoro a tempo indeterminato, con prestazione di servizio a tempo parziale (part-time di n. ___ore su n. ____settimanali); 
  q       con contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine dell’anno scolastico, ovvero fino al termine delle    	    attività didattiche, con prestazione di servizio di n. _____ ore, su n. _____ ore;

CHIEDE

l’inclusione negli elenchi degli aventi diritto ad usufruire per l’anno solare 2019 dei permessi per il diritto allo studio previsti dall’art. 3 del D.P.R. n.395/88 e dal Contratto Integrativo Decentrato Regionale stipulato in data 17/02/2014.

A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, nonché delle sanzioni penali in cui può incorrere per le ipotesi di falsità in atti, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità:

D I C H I A R A 
di essere iscritto/a nell’anno………………………al………………anno …………….………………(specificare se in corso  o fuori-corso) per la frequenza di un corso di studio come di seguito specificato OPPURE  di aver presentato domanda di ammissione, ed essere in attesa del completamento della procedura di selezione, ad un corso di studio come di seguito specificato (2): 
•	frequenza di corso finalizzato al conseguimento di un titolo di studio nell’ambito del sistema pubblico di istruzione;
•	frequenza di corso finalizzato al conseguimento di un titolo di studio di livello universitario (laurea triennale o specialistica);
•	frequenza di corsi finalizzati al conseguimento  del TFA per l’insegnamento nella scuola secondaria, della specializzazione per l’insegnamento su posti di sostegno, del diploma di didattica della musica e dei corsi di riconversione professionale;
•	frequenza di corso finalizzato al conseguimento di titoli di studio post-universitari, ivi compresi Master, Corsi di perfezionamento e di specializzazione, purché di durata annuale e con esame finale;
•	frequenza di corso finalizzato al conseguimento di attestati professionali, nell’ambito del sistema di formazione professionale, riconosciuti dall’ordinamento e purché coerenti con il profilo professionale di appartenenza.
•	frequenza di corso finalizzato al conseguimento di altro titolo di studio (specificare)_________________________________________________________________________________________
•	frequenza ai corsi di formazione linguistica per i docenti generalisti della scuola primaria; 
•	frequenza dei corsi di formazione linguistica e metodologica per l’insegnamento delle discipline non linguistiche in lingua straniera secondo la metodologia CLIL;
														
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio: __________________________________________________________,  conseguito presso ________________________________________________________ in data _____________________;
•	di essere iscritto (o di aver presentato domanda di ammissione) (2) al _______anno del corso di studi (3)  ______________________________________________________, della durata complessiva di _______ anni,  presso (4) __________________________________________________________________________________________________; 
       per il conseguimento del seguente titolo di studio ___________________________________________________________    __________________________________________________________________________________________________;
•	di avere una anzianità di servizio di anni ________________compresi gli anni riconoscibili ai fini della carriera
 (per i docenti di ruolo)
•	di avere fruito dei permessi per il diritto allo studio nei precedenti anni (1):
        2009      2010      2011      2012     2013     2014     2015   2016    2017    2018    
      qdi non aver mai fruito di permessi per il diritto allo studio 
Il/la sottoscritto/a , ai sensi della Legge n.675/96, autorizza l’Amministrazione Scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati solo ai fini istituzionali e necessari per l’espletamento del procedimento di cui alla presente domanda.

Data, ____________________                                                                   _____________________________________
                                                                                                                                     (Firma del richiedente)

               VISTO:
IL DIRIGENTE SCOLASTICO

__________________________

N.B.
GLI STUDENTI ISCRITTI A CORSI DI STUDIO IN MODALITA’ ON-LINE DOVRANNO ALLEGARE –PENA L’ESCLUSIONE- UN ATTESTATO DELL’ENTE GESTORE DEL CORSO DA CUI RISULTI CHE IL PROGRAMMA DEL CORSO PREVEDE LEZIONI O ALTRE ATTIVITA’ IN PRESENZA O A DISTANZA, OVVERO LEZIONI  IN COLLEGAMENTO TELEMATICO DURANTE  L’ORARIO DI SERVIZIO.

NOTE
 (1) Barrare con il simbolo   ╳   la voce che interessa; 
 (2) Qualora l’ammissione ad uno dei corsi di cui all’articolo 4 del C.I.R., sia subordinata al superamento di una prova selettiva che si svolgerà dopo il 15 novembre c.a., o il cui esito sarà noto solo dopo tale data, il richiedente sarà ammesso con riserva nella relativa graduatoria e dovrà dare comunicazione dell’avvenuto perfezionamento dell’iscrizione, a pena di esclusione, entro il 31 dicembre 2017. 

(3) Riportare per esteso l’esatta denominazione del corso;
(4) Riportare l’esatta denominazione dell’ente o istituzione sede del corso (Scuola, Università, Facoltà, ecc.). 

LE DOMANDE CHE RISULTERANNO MANCANTI DEI DATI RICHIESTI NON SARANNO PRESE IN CONSIDERAZIONE.