ALLEGATO A 

MODELLO DI DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA SELETTIVA 

All’Ufficio Scolastico Regionale per la Basilicata
Piazza delle Regioni, s.n.c.
85100  POTENZA

Il/La sottoscritto/a ______________________ nato/a a _____________________ il ____________, residente a …………………………, C.F………………………………………., avendo preso integrale conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite dal bando di selezione, 

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla selezione degli osservatori esterni nella rilevazione degli apprendimenti per l’anno scolastico 2017/2018 .
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:

1. di essere residente nel comune di __________________________ e di eleggere domicilio al seguente indirizzo: _______________________CAP_______, numero telefonico __________________, e-mail________________________, PEC _____________________, al quale dovranno essere inoltrate tutte le eventuali comunicazioni relative alla selezione e di impegnarsi a comunicare eventuali cambiamenti;
2. di essere cittadino …………………….;
3. di non essere stato escluso dall’elettorato politico attivo;
4. di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso per reati che comportano l’interdizione dai pubblici uffici (in caso contrario specificare la natura delle condanne riportate ovvero dei procedimenti in corso) …………………………………………………………;
5. di non essere stato interdetto dai pubblici uffici, né destituito o dispensato ovvero licenziato dall’impiego presso una pubblica amministrazione, per aver conseguito l’impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile ………………………………………………… ;
6. di non aver avuto sanzioni disciplinari (in caso contrario specificare la natura delle sanzioni disciplinari) …………………………………………………………;
7. di prestare servizio dal …………………e di averlo prestato negli anni 2015-16  e 2016-2017 nei seguenti istituti: ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
8. di appartenere alla seguente categoria:

□ Dirigente tecnico	
            □ in servizio 
	□ in quiescenza da non più di tre anni             
□ Dirigente scolastico
	□ in servizio 
	□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Docente comandato presso  l’ USR, articolazioni territoriali USR, INDIRE
	□ in servizio 
	□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Docente collaboratore del Dirigente scolastico
	□ in servizio 
	□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Animatore digitale
            □ in servizio 
	□ in quiescenza da non più di tre anni	
□ Docente incaricato dello svolgimento di funzioni strumentali, con precedenza per quelli incaricati per ambiti di tipo informatico o per  lo svolgimento di funzioni attinenti alla valutazione degli apprendimenti
	□ in servizio 
	□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Docente somministratore nelle scuole campionate nell’ambito delle indagini IEA-PIRLS e IEA-TIMSS
           □ in servizio 
	□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Docente somministratore nelle scuole campionate nell’ambito dell’indagine OCSE-PISA
	□ in servizio 
	□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Docente con contratto a tempo indeterminato
            □ in servizio 
	□ in quiescenza da non più di tre anni
□ Docente che ha svolto la funzione di osservatore nelle Rilevazioni degli apprendimenti 
           □ SI
           □ NO
□ Docenti con contratto a tempo determinato
□ laureato in ……………….. iscritto nelle graduatorie per l’insegnamento provinciali di …………….o d’Istituto ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
□ diplomato in ……………….. iscritto nelle graduatorie per l’insegnamento provinciali di …………….o d’Istituto ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
□ laureato in…………………………….
□ diplomato in…………………………..
9. di essere in possesso di competenze informatiche di base relative all’utilizzo di Internet, posta elettronica e foglio elettronico.

Dichiara altresì:
a.	di essere consapevole del compenso spettante per ciascuna classe osservata;
b.	di essere consapevole del divieto di non poter svolgere l’incarico di osservatore in classi di Istituto in cui presta servizio o lo ha prestato negli ultimi due anni scolastici;
c.	di accettare espressamente ed incondizionatamente tutte le clausole normative del bando di selezione.

Allega alla presente domanda:
          □ fotocopia non autenticata di valido documento di identità;
          □ autorizzazione rilasciata dal superiore gerarchico

Ai sensi del D.Lgs. N. 196/2003, autorizzo il trattamento dei dati contenuti nella domanda, finalizzato unicamente alla gestione della procedura di valutazione comparativa.

Data ....................								Firma

ALLEGATO B   ( Allegato non modificabile, pena esclusione )

AUTORIZZAZIONE DEL SUPERIORE GERARCHICO A SVOLGERE L’INCARICO DI OSSERVATORE

Il sottoscritto __________________________________________ direttore/dirigente  dell’Ufficio/Istituto ________________________________________________________, autorizzo  il Dirigente/docente ______________________________________________________ a svolgere l’incarico di osservatore
esterno nelle classi campione delle rilevazioni nazionali degli apprendimenti del Servizio Nazionale di
Valutazione  che si svolgeranno nei seguenti giorni:
•	3 maggio 2018: prova d’Inglese (V primaria);
•	9 maggio 2018: prova di Italiano (II e V primaria) e prova di lettura (solo per le classi campione della II primaria); 
•	11 maggio 2018: prova di Matematica (II e V primaria);
•	dal 9 al 12 Aprile 2018 per  le classi III della scuola secondaria di primo grado che sosterranno le prove di Italiano, Matematica e Inglese; 
•	dal 8 al 11 maggio 2018 per le classi II della scuola secondaria di secondo grado che sosterranno le prove di Italiano e Matematica, comprensive anche del questionario studente.
Ogni osservatore individuato e inserito nell’elenco non potrà essere destinatario di più di un contratto a livello regionale (Basilicata) pertanto l’impegno sarà quello previsto per la classe campione a cui l’osservatore sarà abbinato.

Luogo e Data __________________________

Firma      ________________________________