DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a a _____________________________ il _________________________________
residente a __________________________ Via _______________________________ n.______________
ASL di appartenenza_______________________________________

Consapevole delle responsabilità penali dovute a false dichiarazioni,

DICHIARA

ÿ	di non aver ricevuto convocazione dalla ASL e che il/la proprio/a figlio/a____________________________ è in regola con il programma vaccinale vigente. Seguirà consegna del certificato vaccinale.
oppure
ÿ	il/la proprio/a figlio/a____________________________ è esonerato dal sottoporsi alla seguente vaccinazione__________________, perché già immunizzato per malattia (allegare documentazione)
oppure
ÿ	la somministrazione della vaccinazione______________________ è stata differita per la seguente motivazione______________________ (malattia acuta, grave o moderata, con o senza febbre… ) - (allegare documentazione rilasciata dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta).
oppure
ÿ	la somministrazione della vaccinazione______________________ non sarà eseguita per la seguente motivazione______________________ (malattia acuta, grave o moderata, con o senza febbre… ) - (allegare documentazione rilasciata dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta).
oppure
ÿ	il/la proprio/a figlio/a____________________________ è convocato per il giorno________________ per sottoporsi alla seguente vaccinazione ________________________ (allegare copia della prenotazione presso l’ASL).

Luogo e data_______________________________

In fede
________________________________

(allegare fotocopia di un documento di identità del dichiarante)