M.I.U.R.
ISTITUTO COMPRENSIVO “J. STELLA”
Via Appia, 50 – Tel. 0976040434 
85054 MURO LUCANO 
Sedi di Muro Lucano, Castelgrande, Pescopagano
E-mail PZIC864006@istruzione.it 
Posta certificata PZIC864006@pec.istruzione.it
www.icstellamuro.edu.it 
C.M. PZIC864006		                          C.U. UF56LO        	                      C.F. 80005070760

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I.C. “J.Stella”
 Muro Lucano

Oggetto: DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' PER L’USO DEL SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO COMUNALE e/o PRIVATO (valido solo per gli alunni che utilizzano lo scuolabus) a.s. 2019_20

I.sottoscritti ……….…………………………………….……………………….................................................
genitori dell'alunn ........................................................................................................... nat... il……………….. a ………………………………………………….………… frequentante la classe ……………….. della scuola ……………………………………………………………..

DICHIARANO

- di essere a conoscenza della direttiva del DS in materia di vigilanza degli alunni, nonché del regolamento di istituto;
- di essere consapevoli che, al di fuori dell'orario scolastico, la vigilanza ricade interamente sulla famiglia;
- di essere impossibilitati ad accompagnare e prelevare personalmente il/la proprio/a figli… a scuola;
- di delegare espressamente il personale che gestisce il servizio di trasporto scolastico comunale e/o privato a  prelevare il/la proprio/a figli…;
 - di sollevare l’Amministrazione scolastica ed il personale scolastico da qualsiasi responsabilità  derivante da fatti che dovessero accadere sullo scuolabus e comunque prima dell’ingresso a scuola e dopo l’uscita dalla stessa.

Data ……………                                                                           Firma di entrambi i genitori
………………………..……………………….
…………………………………………………

Laddove firma un solo genitore:
“Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori”.
	                                                                                                                         
Firma di un solo genitore

………………….…………………………..