M.I.U.R.
ISTITUTO COMPRENSIVO “J. STELLA”
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85054 MURO LUCANO 
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AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I.C. “J.Stella”
 Muro Lucano

Oggetto: DOCUMENTO DI DELEGA PER IL RITIRO DELL'ALUNNO a.s.2019_20

I.sottoscritti ……….……………………………………………….................................................
genitori dell'alunn ........................................................................................................... nat... il……………….. a ………………………………………………….………… frequentante la classe ……………….. della scuola ……………………………………………………………..

DICHIARANO

- di essere a conoscenza della direttiva del DS in materia di vigilanza degli alunni, nonché del regolamento di istituto;
- di essere consapevoli che, al di fuori dell'orario scolastico, la vigilanza ricade interamente sulla famiglia;
- di essere impossibilitati a prelevare personalmente il  proprio/a figlio/a all'uscita dalla scuola, pertanto indicano i nominativi di soggetti maggiorenni ai i quali viene delegata la responsabilità di vigilanza; di essi si allega fotocopia di un documento d 'identità.
Nome del/i delegato/i………………………………………………………..……………………….
Tipologia di relazione(nonno/a zio/a, conoscente, ecc.)
- di sollevare l’Amministrazione scolastica ed il personale da qualsiasi responsabilità derivante da fatti che dovessero accadere al di fuori dell’area di pertinenza della scuola al termine delle lezioni.

Data ………………………………                                    Firma  di entrambi i genitori
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…………………………………………

□ Laddove firma un solo genitore:
“Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori”.
	                                                                                                                                    Firma di un solo genitore
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