M.I.U.R.
ISTITUTO COMPRENSIVO “J. STELLA”
Via Appia, 50 – Tel. 0976040434
85054 MURO LUCANO
Sedi di Muro Lucano, Castelgrande, Pescopagano
E-mail PZIC864006@istruzione.it
Posta certificata PZIC864006@pec.istruzione.it
www.icstellamuro.gov.it 
C.M. PZIC864006		                             C.U. UF56LO        	                              C.F. 80005070760
ALLEGATO A                                                                          
Al Dirigente Scolastico
Istituto Comprensivo “J.Stella” 
Muro Lucano (PZ)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI VALUTATORE INTERNO relativa Fondi Strutturali Europei – Programma Operativo Nazionale “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” 2014-2020. Asse I – Istruzione – Fondo Sociale Europeo (FSE).Obiettivo Specifico 10.2 – Miglioramento delle competenze chiave degli allievi, anche mediante il supporto dello sviluppo delle capacità di docenti, formatori e staff. Azione 10.2.1. Azioni specifiche per la scuola dell’infanzia (linguaggi e multimedialità – espressione creativa espressività corporea); Azione 10.2.2. Azioni di integrazione e potenziamento delle aree disciplinari di base (lingua italiana, lingue straniere, matematica, scienze, nuove tecnologie e nuovi linguaggi, ecc.). Avviso AOODGEFID\Prot. n. 1953 del 21/02/2017. Competenze di base.  
Codice identificativo Progetto: 10.2.1A-FSEPON-BA-2017-20 
“UN VIAGGIO FANTASTICO SULLE ALI DEI LIBRI”
CUP D95B17000300006

Il/La sottoscritto/a __________________________________nato/a ______________________
prov. ____il ___________________e residente in ____________________________________
prov. ____CAP __________Tel. cellulare _________________e-mail _____________________
C.F. ________________________  IBAN ___________________________________________

C H I E D E
di essere ammesso/a alla procedura di selezione per la figura di TUTOR prevista dal relativo Bando per il MODULO _________________________________ (è possibile candidarsi per più moduli, in questo caso bisogna presentare una domanda per ogni modulo richiesto). 
TIPOLOGIA MODULO	TITOLO MODULO	ORE	VALUTATORE	
Espressione creativa (pittura e manipolazione)	DALLA VALIGIA DI PEPE, PAROLE A COLORI	17	⃝	
Pluri-attività (attività educative propedeutiche di pregrafismo e di precalcolo, multiculturalità, esplorazione dell'ambiente, ecc.)  	LE LETTURE ANIMATE	17	⃝	

Flaggare il modulo per cui si presenta la candidatura.
Il sottoscritto dichiara di essere in possesso dei titoli di ammissione previsti, ossia:

o	essere docente dell’Istituto;
o	essere in possesso di buone/ottime competenze informatiche, necessarie per gestire autonomamente la parte di propria competenza su piattaforma.
o	possedere per il modulo per cui si candida i requisiti di accesso ed il profilo richiesto:

ALLEGATO B

Titoli/esperienze professionali valutabili	Punteggi	Valutazione numerica a cura del richiedente	Valutazione numerica 
a cura del DS/Commissione	
Laurea 	Punti 3  			
Abilitazioni oltre a quella richiesta per l’accesso alla classe  di concorso o tipologia di scuola	Punti 2 			
Master universitari di 2° livello e Dottorato di ricerca 	Punti 2  			
Master di 1° livello e titoli di specializzazione e/o di perfezionamento (almeno annuale) 	Punti 1 (Max 5) 			
Certificazioni informatiche (ECDL , Eipass,..)	Punti 1 (Max 4) 			
Certificazioni linguistiche	Punti 1 (Max 4)			
Partecipazione a corsi di formazione/aggiornamento attinenti la tematica del modulo prescelto	Punti 1 per ogni corso (max 10) 			
Progetti realizzati/ideati attinenti le tematiche del modulo prescelto 	Punti 1 per ogni progetto (max 5) 			
Docenza nella Scuola dell’Infanzia, e/o Primaria e/o nella Scuola Secondaria di I e di II grado 	Punti 1 per anno scolastico (Max 5) (almeno 180 gg in un anno) 			
Per ogni esperienza di tutoraggio/facilitatore/valutatore/progettista in corsi PON e similari	1 Punto (max 10) 			

Il/la sottoscritto/a dichiara, sotto la propria responsabilità, di avere preso visione del bando e di essere a conoscenza che le dichiarazioni dei requisiti, qualità e titoli riportati nella domanda e nel curriculum vitae allegato sono soggette alle disposizioni del Testo Unico in materia di documentazione amministrativa emanate con DPR 28.12.2000 n. 445.
Il/la sottoscritto/a, ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, esprime il consenso al trattamento, alla comunicazione e alla diffusione dei dati personali contenuti nella presente autocertificazione in relazione alle finalità istituzionali o ad attività ad essa strumentali.

Allega alla presente domanda i seguenti documenti:
1. curriculum vitae su modello europeo sottoscritto;
2. copia documento di identità.

o	Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi legge 675/96 e del D. Lgs n° 196/03
o	Dichiara sotto la mia personale responsabilità che la documentazione presentata e/o allegata alla seguente istanza è conforme agli originali, che saranno presentati qualora fossero richiesti.

(flaggare le due precedenti dichiarazioni)

Data __________________________
                                                                                             Firma

              							________________________________

INFORMATIVA

Informiamo che l’Istituto Comprensivo “J.Stella” di Muro Lucano (Pz), in riferimento alle finalità istituzionali dell’istruzione e della formazione e ad ogni attività ad esse strumentale, raccoglie, registra, elabora, conserva e custodisce dati personali identificativi dei soggetti con i quali entra in relazione nell’ambito delle procedure per l’erogazione di servizi formativi.
In applicazione del D. Lgs. 196/2003, i dati personali sono trattati in modo lecito, secondo correttezza e con adozione di idonee misure di protezione relativamente all’ambiente in cui vengono custoditi, al sistema adottato per elaborarli, ai soggetti incaricati del trattamento.
Titolare del Trattamento dei dati è il Dirigente Scolastico, quale Rappresentante Legale dell’Istituto.
Responsabile del Trattamento dei dati è il DSGA.
I dati possono essere comunque trattati in relazione ad adempimenti relativi o connessi alla gestione del progetto.
I dati in nessun caso vengono comunicati a soggetti privati senza il preventivo consenso scritto dell’interessato. Al soggetto interessato sono riconosciuti il diritto di accesso ai dati personali e gli altri diritti definiti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/03.

__l__ sottoscritt__, ricevuta l’informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03, esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs. per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data______________________

 										      Firma

    ___________________________