M.I.U.R.
ISTITUTO COMPRENSIVO “J. STELLA”
Via Appia, 50 – Tel. e fax 09762137 
85054 MURO LUCANO 
Sedi di Muro Lucano, Castelgrande, Pescopagano
E-mail PZIC864006@istruzione.it 
Posta certificata PZIC864006@pec.istruzione.it
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C.M. PZIC864006		                          C.U. UF56LO        	                    C.F. 80005070760

Allegato A                                                                          
Al Dirigente Scolastico
                                                                                                Istituto Comprensivo “J.Stella”
Muro Lucano (Pz)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI ESPERTO ESTERNO COMMISSARIO
afferente all’avviso pubblico " Progetto:  “I SUONI DELLA NATURA” - DGR n.
231/2017: “P.O. Basilicata FSE 2014/20 A.P. Contributi gare disciplinari per gli istituti scolastici statali di Basilicata a.s. 2016/17 e 2017/18

Il/La sottoscritto/a __________________________________nato/a ______________________
prov. ____il ___________________e residente in ____________________________________
prov. ____CAP __________Tel. cellulare _________________e-mail _____________________
Cod. Fiscale____________________________________cod. IBAN _____________________

C H I E D E
di essere ammesso/a alla procedura di selezione per la figura di Commmissario prevista dal concorso/progetto “I suoni della natura”.

Il/la sottoscritto/a dichiara, sotto la propria responsabilità, di avere preso visione del bando e di essere a conoscenza che le dichiarazioni dei requisiti, qualità e titoli riportati nella domanda e nel curriculum vitae allegato sono soggette alle disposizioni del Testo Unico in materia di documentazione amministrativa emanate con DPR 28.12.2000 n. 445.
A tal fine, consapevole della responsabilità penale e della decadenza da eventuali benefici acquisiti nel caso di dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:

1. di essere cittadino ________________________;
2. di essere in godimento dei diritti civili e politici;
3. di essere dipendente della seguente amministrazione pubblica ____________________________________________________________________________________;
4. di essere in possesso del requisito di ammissione previsto, ossia docente con contratto a tempo indeterminato presso _________________________________________________________________
5. di essere in possesso di diploma di conservatorio conseguito il _____________ c/o ______________________________________________________ con votazione _______________per i seguenti strumenti _____________________________________________________________________

 6. di non avere riportato condanne penali ovvero di avere subito le seguenti condanne  penali ____________________________________________________________________________;
7. di non avere procedimenti penali pendenti ovvero di avere i seguenti procedimenti  penali pendenti ____________________________________________________________________
 8. di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione e non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale, ai sensi dell’art.127 comma I lett. D), del D.P.R.10/01/1957, n.3, per averlo conseguito mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile.
Il/la sottoscritto/a, ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, esprime il consenso al trattamento, alla comunicazione e alla diffusione dei dati personali contenuti nella presente autocertificazione in relazione alle finalità istituzionali o ad attività ad essa strumentali.
A tal fine autocertifica i seguenti punteggi:
Titoli/esperienze professionali valutabili	Punteggi	Valutazione numerica a cura del richiedente	Valutazione numerica 
a cura del DS/Commissione	
Diploma di Conservatorio vecchio ordinamento o di 2° livello	Punti 3 
 (+2 con lode)	
		
Altri diplomi e/o lauree	Punti 2  
(max 4 punti)			
Abilitazioni oltre a quella richiesta per l’accesso alla classe  di concorso o tipologia di scuola	Punti 2 			
Titoli artistici 	Punti  1 per titolo (max 20 punti)
			
Anzianità di sevizio in qualità di docente a tempo indeterminato  presso il Conservatorio	Punti  1,50 (per ogni anno)  
(max  15 punti)			
Anzianità di sevizio  in qualità di docente a tempo indeterminato presso la scuola secondaria di I e II grado	Punti  1 (per ogni anno) 
(max 10 punti)			
Master universitari di 2° livello e Dottorato di ricerca 	Punti 2  			
Master di 1° livello e titoli di specializzazione e/o di perfezionamento (almeno annuale) 	Punti 1 per titolo
 (max 5 punti) 			
Per ogni esperienza  in  commissioni esaminatrici	Punti 1 per ogni esperienza 
(max 10 punti) 			

Allega alla presente domanda i seguenti documenti:
1. curriculum vitae su modello europeo sottoscritto;
2. copia documento di identità

o	Autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi legge 675/96 e del D. Lgs n° 196/03
o	Dichiara sotto la propria personale responsabilità che la documentazione presentata e/o allegata alla seguente istanza è conforme agli originali, che saranno presentati qualora fossero richiesti.
(flaggare le due precedenti dichiarazioni)

Data __________________________

                                                                                                                                          Firma
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INFORMATIVA

Informiamo che l’Istituto Comprensivo “J.Stella” di Muro Lucano (Pz), in riferimento alle finalità istituzionali dell’istruzione e della formazione e ad ogni attività ad esse strumentale, raccoglie, registra, elabora, conserva e custodisce dati personali identificativi dei soggetti con i quali entra in relazione nell’ambito delle procedure per l’erogazione di servizi formativi.
In applicazione del D. Lgs. 196/2003, i dati personali sono trattati in modo lecito, secondo correttezza e con adozione di idonee misure di protezione relativamente all’ambiente in cui vengono custoditi, al sistema adottato per elaborarli, ai soggetti incaricati del trattamento.
Titolare del Trattamento dei dati è il Dirigente Scolastico, quale Rappresentante Legale dell’Istituto.
Responsabile del Trattamento dei dati è il DSGA.
I dati possono essere comunque trattati in relazione ad adempimenti relativi o connessi alla gestione del progetto.
I dati in nessun caso vengono comunicati a soggetti privati senza il preventivo consenso scritto dell’interessato. Al soggetto interessato sono riconosciuti il diritto di accesso ai dati personali e gli altri diritti definiti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/03.

__l__ sottoscritt__, ricevuta l’informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03, esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs. per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data______________________

Firma
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